Clínica de Endocrinologia - Metabolismo - Nutrologia -
Medicina Ortomolecular
Obesidade - Osteoporose - Tireóide - Andropausa - Diabetes
Dr. Carlos Augusto Anselmo Abrahão
Rua Albion , 619 - City Lapa - São Paulo - S.P.
Tel: (0xx11) 3832 4156 / 3641 0956 / 3832 9478
-
OBESIDADE -
A
obesidade é uma doença que atinge um grande número de brasileiros adultos e
crianças . Três em cada dez adultos e uma em cada seis crianças tem peso
acima do desejável . Isto se deve a :
1 -
Hábitos alimentares
2 -
Sedentarismo
3 -
Opção por alimento de alto valor calórico .
“A
obesidade é uma enfermidade crônica que se caracteriza pelo acúmulo excessivo
de gordura relacionado a massa magra , a nível tal que comprometa a saúde” .
Devemos
ter em conta também que os indivíduos obesos se diferenciam com relação a
distribuição regional da gordura corporal . Por exemplo : o excesso de gordura
abdominal é um fator de risco mais do que outros tipos de distribuição
gordurosa .
Composição
corporal
Nosso percentual de água ( compartimento aquoso ) tem uma relação inversa
com a idade enquanto que o compartimento gorduroso e muscular tem uma relação
direta . Esses fatores são importantes principalmente na infância e adolescência
, períodos em que se observam as maiores flutuações . Existem também as
diferenças a partir da puberdade , quando a mulher terá um compartimento
gorduroso maior que o homem .
Métodos
de avaliação da obesidade
1
- Métodos clínicos -
a) - Peso Corporal - O aumento do peso corporal pode definir a
maior parte dos obesos já que o tecido adiposo é um dos componentes que
quantitativamente mais importante do peso corporal .
b) - Relação Peso / Altura . I.M.C.
( índice de massa corporal ) .
Tem o incoveniente de não
distinguir o aumento de gordura , do muscular nem sua distribuição .
O índice de massa
corporal foi proposto por Quetelet , astrônomo Belga de século passado e por
isso é conhecido como índice de Quetelet .
Peso em Kilos_
I.M.C. =
_______________________________
Altura x altura ( em metros)
Os valores do IMC
modifica-se com a idade . O NAHNES ( National Health and Nutrition Examination
Survey ) considerou os seguintes valores para diagnóstico de excesso de peso em
adolescentes :
Idade
Homens
Mulheres
12 a 14 anos
23,8 Kg/m2
23,4
Kg/m2
15 a 17 anos
24,3 Kg/m2
24,8
Kg/m2
18 e 19 anos
25,8 Kg/m2
25,8
Kg/m2
De acordo com a O.M.S. ,
citaremos o índice de massa corporal adequado
e o médio para o adulto .
Adequado
Médio
Homem
20,1 - 25,0
22,0
Mulher
18,7 - 23,8
20,0
IMC e a altura .
O IMC não distingue a
altura baixa da alta nem a massa gordurosa da massa magra .
IMC iguais podem
apresentar alturas e pesos diferentes .
c) - Peso Relativo .
Classificação de obesidade
relacionada com a distribuição de gordura .
Se a gordura se acumula
acima do umbigo , chamamos “obesidade superior” ou andróide ou em forma de
maçã .
Se a gordura predominar
abaixo do umbigo ou seja , na metade inferior do corpo , denomina-se ginóide ou
em forma de pêra .
a) - Relação Cintura / Quadril :
Perímetro
da cintura
RCQ
=
_______________________
Perímetro
do quadril
A Organização Mundial de
Saúde considera cintura a metade da distância entre a última costela e a
crista ilíaca em posição de expiração e o quadril , o perímetro no nível
do trocânter maior .
Uma relação menor que
1,0 para homens e menor que 0,85 para as mulheres , pode ser aceita como excluída
da área de risco .
Quando no homem é maior que
1,0 e na mulher maior que 0,85 ,
temos distribuição
Andróide
.
Se for menor que 0,75 na
mulher e menor que 0,85 no homem , temos distribuição
Ginóide
.
b) - Perímetro da Cintura ( P.C.)
Tem se considerado o P.C.
como melhor indicador de risco que a relação cintura / quadril .
Valores
=
Homem
> ( maior ) que 100
Mulher > ( maior ) que
90
Indica um acúmulo de
gordura visceral que corresponde a uma superfície de pelo menos 130 cm2 valor
relacionado com anormalidades metabólicas de risco ( síndrome de gordura
visceral ) .
c) - Diâmetro Sagital -
3)
- Métodos Antropométricos -
a) - Perímetro - Avalia a massa
muscular através da circunferência do braço .
b) - Dobras cutâneas -
c) - Densidade corporal -
d) - Medição da água corporal total -
e) - Medida do potássio corporal -
f) - Condutividade elétrica -
g) - Impedância Bioelétrica Tetrapolar -
h) - Interactância Infravermelha -
i) - Ativação de Neutrons -
j) - Tomografia Computadorizada - É
o melhor método .
k) - Ressonância Nuclear Magnética -
l) - Absorciometria de Fótons -
m) - Excreção Urinária de Creatinina -
Exames
de laboratório mínimo para o diagnóstico da obesidade .
1 -
Biometria hemática . Hemograma completo .
2 -
Química sanguínea - Uréia , creatinina , ácido úrico e glicemia .
3 -
Colesterol total e frações + triglicérides .
4 -
Exame de urina .
Obesidade
- Classificação e formas clínicas
Quando se classifica a
obesidade deve se levar em conta que ela é uma enfermidade heterogênea ,multifatorial
, suaa etiopatogenia , sua características anatomopatológicas , a apresentação
e evolução de seu quadro clínico , assim como a concomitância ou não de
fatores de risco para a saúde , o que determina que se classifique-a em várias
formas , dependendo do fator a considerar .
1-)
Segundo o grau de obesidade
De acordo com a OMS , o
I.M.C. corresponde a :
Classificação
I.M.C.(Kg./m2)
Risco de doença associada
Baixo
peso
<
que 18,5
Baixo
Normal
18,5 - 24,9
Médio
Pré
obeso
25,0 - 29,9
Aumentado
Obeso
classe I
30,0 - 34,9
Moderado
Obeso
classe II
35,0 - 39,9
Severo
Obeso
classe III
> que 40
Muito severo
* De acordo com o consenso
Latino Americano de Obesidade 1998 .
2-)
Segundo a distribuição de gordura .
a - Andróide ou abdominal ou central -
Se associa com distúrbios
metabólicos . É a distribuição característica da gordura nos homens e em
algumas mulheres pós menopausicas .
b - Ginóide ou femoroglútea -
A gordura predomina na
metade inferior , infraumbelical . Tem menor repercussão metabólica embora ,
maiores repercussões mecânicas . É característica de mulheres pré menopáusicas
embora possa ter em pós menopáusica e , ocasionalmente em homem .
c - Generalizada -
3-
Segundo a idade de início .
a - Início na infância .
b - Adolescência .
c - Início na idade adulta .
Classificação
etiológica da obesidade .
1
- Obesidade por disbalanço nutricional :
a - Dietas altas em gorduras .
b - Dietas “doces” .
2
- Obesidade por inatividade física :
a - Sedentarismo
b - Inatividade por incapacidade física ( deficiente físico ) .
c - Velhice
3
- Obesidade secundária à alterações neuroendócrinas :
a - Síndrome
hipotalâmica .
b - Síndrome de Cushing .
c - Hipotireoidismo .
d - Ovários policísticos .
e - Pseudohipoparatireoidismo .
f - Hipogonadismo .
g - Déficit de hormônio de crescimento .
h - Hiperinsulinismo e insulinoma .
4
- Obesidade secundária a drogas :
a - Psicotrópicos , glicocorticóides ,
antidepressivos tricíclicos , ciproheptadina , lítio ,
fenotiazinas , medroxiprogesterona .
b - Cirurgia hipotalâmica .
5
- Obesidade genética :
O
I.M.C. tem sido usado para avaliar o risco de morbimortalidade derivada da
obesidade . Essa risco aumenta se a obesidade coexiste com algumas das seguintes
situações ou “fatôres de risco”:
1-
Relação cintura / quadril elevados .
2-
Diabete .
3-
Hipertensão .
4-
Hiperlipidemia .
5-
Hipertrofia ventricular esquerda .
6-
Apnéia do sono .
7-
Hirsutismo .
8-
Tabagismo .
A
relação cintura / quadril e a gordura visceral aumentam com a idade e são fatôres
de risco , independente do excesso de peso .
Papel
da alimentação na gênese da obesidade
Vimos
então que a obesidade se desenvolve em pacientes quando expostos a um balanço
energético positivo ou , quando a sua suscetibilidade
torna este balanço positivo .
Citarei
abaixo a participação de cada nutriente no risco potencial para a gênese da
obesidade .
·
-
Gordura - Sua capacidade de depósito é ilimitada . Tem baixa oxidação
mesmo com ingesta elevada . 96 % do excesso de energia ingerido é estocada como
tecido gorduroso. Fornece 9 kcal por grama .
·
- Alcoól - Não se estoca no
organismo . Todo alcoól ingerido é rapidamente oxidado ou seja , gasto em
forma de energia . Fornece 7 kcal por grama .
·
- Proteína - Sua capacidade de
depósito é limitada e corresponde a 1/3 do total da calorias armazenadas .
Fornece 4 kcal por grama .
·
-
Carbohidratos - Muito pouca
capacidade de armazenamento ( depósito ) como glicogênio ( 500 a 1000 gr. ) .
Tem alta oxidação . 60 a 80 % do excesso de energia pode ser estocado .
Fornece 4 kcal por grama .
·
-
Fibras - Não são absorvidas .
Fornecem 1,5 kcal por grama .
Por
este pequeno resumo , concluimos que a gordura é o nutriente de maior potencial
para desenvolver a obesidade . Outros fatores agravantes são :
-
Maior palatabilidade da gordura ( é muito mais saborosa que outros nutrientes )
.
- Fácil
mastigação e deglutição
-
Tem baixo poder de causar saciedade ( menor poder sacietógeno ) .
Transtornos
e enfermidades associadas com a obesidade .
Endocrinológicos
e metabólicos
:
- Síndrome
metabólica .
-
Diabetes mellitus .
-
Dislipidemias .
-
Hiperuricemia .
-
Disfunção ovárica -
Hipogonadismo .
Cardiovasculares
e respiratórias :
-
Hipertensão arterial - Cardiomiopatia .
- Aterosclerose . ( coronária
, cerebrovascular , periférica )
-
Hiperventilação crônica .
-
Apnéia - Hipopnéia do sono .
Câncer
:
-
Endometrial
-
Mamário .
-
Colonoretal .
- Ovárico
.
-
Vesícula biliar .
- Próstata
.
Obstétricos
:
-
Diabetes gestacional .
-
Hiperventilação induzida pela gravidez .
-
Infecções .
-
Tromboses venosas .
-
Distócias de parto .
Digestivos
:
-
Colelitíases .
-
Esteatoses .
-
Refluxo gástrico .
Psicosociais
:
-
Discriminação .
- Efeitos psicológicos .
-
Transtôrnos da conduta alimentar .
Outros
:
-
Osteoartroses .
-
Varizes .
-
Hemorróidas .
- Hérnias
.
-
Infertilidade masculina .
Cálculo
da Gordura Corporal
Nosso organismo é
constituído de ossos , músculos , água e outros tecidos que chamamos de peso
magro ou massa magra .
Entre os diversos tecidos
temos como suporte a gordura que além
disso constitui a reserva de energia para os gastos energéticos da atividade
corporal .
A tabela abaixo contém os
valores normais de gordura por Kg. de peso segundo a idade .
Tabela
- 1
Valores normais de gordura por
Kg. de peso total segundo a idade para ambos os sexos . _________________________________________________________________________
Homens adultos
Peso de gordura em Kg. / idade
Peso total
25 anos
45 anos
65 anos 85
anos
60 Kg.
9,6
12,0
14,5
17,0
80 Kg.
18,1
21,3
24,5
27,8
100 Kg.
29,1
33,2
37,2
41,3
120 Kg.
42,8
47,6
52,5
57,3
140 Kg.
59,1
64,7
70,3
76,1
_________________________________________________________________________
Mulheres adultas
60 Kg.
17,9
19,8
21,8
23,5
80 Kg.
29,5
32,0
34,6
37,1
100 Kg.
44,0
47,1
50,3
53,4
120 Kg.
61,3
65,1
68,9
72,6
140 Kg.
81,4
85,8
90,3
94,6
Tabela
- 2
Medida de porcentagem de
gordura existente no corpo humano para o peso normal ._____
__________________________________Porcentagem
de gordura___________________
Idade
em anos sexo
masculino
sexo feminino
20
10,3
23
25
13,4
25
30
16,2
29
35
18,6
30
40
20,7
35
45
22,5
33
50
23,9
42
55
25,0
38
Vejamos alguns exemplos :
1- Homem de 1,75 m. de altura
, 25 anos , pesando 80 Kg.
Peso
ideal facilitado = 1,75 - 1,00 = 75 -
5% = 71,25 Kg. peso ideal .
( lembrando que o peso ideal facilitado no homem é
5% a menos do total de centimetros da altura menos 100 e na mulher é de 10% . )
Massa
gorda - 80 Kg. x 13,4
( tabela % gordura para 25 anos ) = 10,7 Kg. de gordura .
Homem
Massa
magra - 80 Kg. - 10,7 Kg.
(massa gorda ) = 69,3 Kg. de massa magra .
Portanto , nosso paciente tem 10,7 Kg. de gordura e
69,3 Kg. de massa magra .
Para seu peso ideal , sua massa gorda deveria ser :
71,25 Kg. ( peso ideal ) x 13,4 ( tabela
) = 9,54 Kg.
Na verdade , nosso
paciente tem 69,3 Kg. de massa magra e se somarmos com sua gordura ideal que é
9,54 Kg. teremos 78,8 Kg . Então , na verdade , nosso paciente tem que perder
1,2 Kg. de gordura e não 8,75 Kg. de peso .
Portanto , para que você
possa fazer seus cálculos e calcular a sua massa gorda , utilize a tabela acima
.
Observação :
Conforme vimos acima , esse cálculo é baseado em estatísticas e
portanto , não é totalmente preciso , pelas variações de pessoa para pessoa
.
Na minha clínica nós
fazemos essa medida através de um aparelho que emite uma pequena corrente elétrica
e de acôrdo com o encontrado , nos fornece a proporção de massa gorda do
indivíduo pesquisado . Esse exame se chama Bioimpedância e é usado de rotina
nas clínicas de tratamento da obesidade .
Orientação
alimentar para crianças
Devo ressaltar que antes
de mais nada , o simples fato da criança estacionar o peso já seria muito
importante uma vez que ela está em fase de crescimento . Devemos levar em conta
que a criança está engordando porque está apresentando hábitos alimentares
errados e portanto deverão ser sanados .
Procure saber se a criança
não está exagerando em suas “idas”à lanchonete ou nas suas refeições
fora de hora .
Diminua a ingestão de
gorduras em geral tais como frituras , maioneses , chocolates creme de leite
manteiga ou margarina . Procure oferecer leites e laticínios em geral sempre
desnatados ou com pouca gordura . Na sobremesa , dê preferência à frutas
frescas . Você pode inclusive , usar a tabela de alimentos que apresentamos no
capítulo de manutenção onde pode se comer de tudo desde que se respeite a
quantidade de calorias diárias e as porções estabelecidas .
A perda de peso , uma
proposta boa seria a perda de 500 gramas semanais , combinando diminuição de
ingesta calórica e aumento do gasto calórico através da atividade física .
Com relação a quantidade
de calorias para a perda , na minha clínica nos optamos por dietas de 1200 até
1600 calorias ou se preferir , reduzir de 30 a 40% da ingesta atual . No capítulo
de perda de peso você encontrará os modelos de dietas desde 1200 até 1600
calorias / dia . No capítulo de manutenção , temos a tabela dos diversos
alimentos onde existem as “guloseimas” que poderão ser consumidas , é
claro , com moderação e sempre seguindo o número de calorias propostos .
É importante também que
você não permita que seu filho coma na frente da televisão ou no computador .
Procure evitar estoques de
guloseimas em casa , tais como chocolates , sobremesas com alto teor de gordura
, bolachas recheadas .
Atividade
física
É importante a atividade
física principalmente para que a perda de peso se deva à perda de gordura e não
de massa magra .
Devemos incentivar a
atividade física , programada ou não , como andar de patins , de bicicleta ,
brincar com os amigos , frequentar clubes para praticas esportivas enfim , todo
tipo de atividade ao alcance da criança .
Quero concientizar os pais
de que a obesidade é uma doença que tem várias causas como já vimos . Além
do mais , existe uma dificuldade muito grande de tratar o adulto obeso. Por isso
, é muito importante tratar o mais precocemente possível as crianças obesas ,
principalmente aquelas com forte componente genético tanto de obesidade como de
doenças cardiovasculares , assim como de diabetes .
Tratamento
dietético do adolescente
A estratégia está
baseada no estado de maturidade biológica de cada um e também no perfil lipídico
encontrado ( colesterol total e frações e triglicérides ) .
Aqueles com potencial alto
de crescimento de acordo com Tanner , mantem-se o peso por período de 6 meses a
um ano . O próprio crescimento abaixará o IMC sem perder massa muscular nem
diminuir o metabolismo . Com isso , não prejudicamos o crescimento .
Aqueles em estágios mais
avançados de Tanner ( pós-estirão pubertário ) a perda de peso é necessária
. Mesmo os adolescentes apresentando proporções compatíveis com as dos
adultos , devem receber tratamento diferenciado devido as suas condições
biopsicossociais .
É muito importante o
adolescente saber que não existe alimentos “ruins” ou proibidos
( que engordam ) .Ele deve saber que pode comer de
tudo porém , é necessário que aprenda o conceito de calorias para saber
diferenciar nos alimentos , aqueles que tem mais , daqueles que tem menos
calorias .
Com isso também
introduzimos a redução da quantidade de alimentos consumidos em excesso e , as
proporções consideradas ótimas :
55 a 65 % de Hidratos de
carbono
15 % de Proteínas
25 a 30 % de Gorduras
Incentivamos a prática de
esportes e incentivamos a redução da ingestão de alimentos ricos em lipídeos
.
Não se recomenda o uso de
edulcorantes e dietéticos .
Obesidade
na gravidez e Lactação
A
gravidez representa uma prova de esforço metabólico importante que tende a
adaptar o organismo para otimizar a passagem de nutrientes através da placenta
.
Em
algumas ocasiões , o ganho excessivo de peso pode favorecer o aparecimento de
patologias associadas como o Diabetes gestacional Hipertensão arteial e/ou pré-eclâmpsia
.
A
mulher obesa é aquela que inicia sua gestação com uma quantidade de gordura
corporal maior do que aquela recomendada como normal , definida em função do
IMC igual ou maior a 27 .
O
ganho de peso na gestação está condicionada por fatores como a estatura e o
peso pré-gestacional , a idade , o número de partos e a raça .
Tratamento
Dietoterapia
Durante
o primeiro e segundo trimestre de uma grávida não obesa , há a utilização
acelerada de glicose , produzindo-se uma diminuição da glicose materna .
O
aumento de peso deve estar de acôrdo ao IMC .
Para a mulher obesa se aceita um ganho de 9 kilos .
A
maior parte do aumento de peso durante a gravidez é atribuída ao feto e seus
anexos , esse aumento de massa de forma significativa é a partir da segunda
metade da gestação. As reservas maternas de gorduras e proteínas se formam
com rapidez antes da metade da gravidez e depois , aumentam pouco , para
completar entre 3 e 4 kilos extras no final da gravidez .
Atividade
física
- Se
praticava antes da gravidez , deve continuar .
- Se
não praticava antes , poderá efetuar caminhadas e natação , não
competitivas .
A
indicação deve ser individual e a alimentação deve prevenir hipoglicemia e
cetose .
Complicações
Principalmente
o Diabete Gestacional pela resistência a insulina aumentada , defeito genético
e a idade .
TRANSTORNOS
ALIMENTARES ASSOCIADOS COM A OBESIDADE
O
obeso apresenta um sofrimento psicológico decorrente dos problemas relativos ao
preconceito social com a obesidade e também com características peculiares do
seu comportamento alimentear .
A
quarta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais da
Associação Psiquiátrica Americana (
DMS-IV ) classificou os transtornos alimentares conforme comentaremos a
seguir :
Os
transtornos alimentares são enfermidades psiquiátricas caracterizadas por
alterações do comportamento alimentar .
1 - Anorexia nervosa .
Uma
das características essenciais da síndrome é a recusa em manter um peso
corporal mínimo aceitável para a idade .
Geralmente
se inicia em mulheres jovens .
O início
é marcado por uma restrição dietética progressiva com a eliminação de
alimentos considerados “engordantes”como os carbohidratos .
Os
pacientes reclamam que se sentem obesos apesar de muitas vezes se encontrar até
emagrecidos . O medo de engordar é uma característica da Síndrome . Os
pacientes passam a viver exclusivamente da dieta , comida , peso e forma
corporal . Vai havendo uma perda progressiva e continuada de peso
. Os pacientes se recusam a reconhecer o seu estado corporal atual o que
leva ao gradativo isolamento social do paciente .
2 - Bulimia Nervosa .
É
característica de mulheres jovens e ocorre em 1% da população . O episódio
de compulsão alimentar é a característica principal do transtorno . Esses
episódios ocorrem às escondidas na grande maioria das vezes e são
acompanhados de sentimento de vergonha , culpa e desejo de auto punição .
Outra
característica é que o paciente come geralmente sem prestar atenção ao gôsto
dos alimentos , come apressadamente , come sem estar com fome , prefere
alimentos com elevados teores
calóricos ( doces ,
sorvetes , biscoito ) . A
quantidade de calorias ingeridas em média oscila entre 2 e 5 mil calorias .
3 - Transtôrnos do BINGE ou Transtôrno de Compulsão Alimentar .
A compulsão alimentar é
caracterizada por episódios do tipo “Binge eating” que significa
grosseiramente “ataque de comer”.
Critérios
diagnósticos para Transtorno Compulsivo Alimentar ( DSM-IV )
1 -
Episódios recorrentes de compulsão alimentar . Um episódio é caracterizado
por :
a ) Comer num determinado
tempo uma quantidade muito maior do que a maioria das pessoas comeria durante um
período similar .
b ) Sentimento de falta de
contrôle sobre os episódios .
2 -
Os episódios de compulsão alimentar estão associados a pelo menos 3 ou mais
dos seguintes itens :
a ) Comer mais rápido que
o normal .
b ) Comer até sentir-se
inconfortavelmente “cheio” .
c ) Comer grandes
quantidades de comida sem sentir fome .
d ) Comer sozinho por se
sentir constrangido com a quantidade que está comendo .
e ) Sentir-se culpado após
a super ingestão .
3 -
O episódio provoca grande desconfôrto .
4 -
Episódios em média 2 vezes por semana e durante 6 meses .
5 -
O episódio não está associado a comportamento compensatório ( uso de
laxantes , diuréticos etc. ) .
Outras
anormalidades do comportamento alimentar :
- Nibbling , Beliscar ou Entre comidas -
Ingestas repetidas , sem
fome ou desejo , de pequenas quantidades de alimentos . Tem caráter progressivo
.
- Craving , Ânsia ou Picoteos -
Vontade súbita de comer
com urgência um alimento em particular , fora das refeições . A deficiência
de Serotonina seria a responsável pelo comportamento denominado “Carbohydrate
craving” ou ânsia por carbohidratos . Esses pacientes tendem a usar
determinados alimentos ricos em carbohidratos para compensar uma atividade
defeituosa de Serotonina .
- Binge eating , Compulsão alimentar ou Atracones
-
Os episódios de “binge
eating”podem ocorrer sem a ocorrência de todos os critérios diagnósticos
para o Transtorno Compulsivo Alimentar .
-
Síndrome de comer noturno -
Comer demais à noite ,
insônia e falta de apetite de manhã . É mais frequente no sexo masculino . Não
se deve confundir com aqueles pacientes que têm insônia e que comem porque não
conseguem dormir . Neste caso , o transtorno alimentar é secundário ao transtorno
do sono .